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哪些是必要的医疗行为?听产科医师怎麽说!

日期:2016-07-18 12:23:31 来源:
许多准妈咪回忆生产,除了必须忍受剧烈的疼痛外,还要面对灌肠、剪会阴、剃毛、人工破水等一系列的医疗行为,让长期关怀孕产妇的民间团体「生产改革行动联盟」呼吁政府及国内相关医学会制订「孕产妇照护临床指引」,并且减少不必要的生产医疗行为,让产妇享有「温柔生产」的人权。然而,生产流程中所进行的医疗行为对第一线的临床妇产科医师,其目的为何?哪些必要、哪些不必要?身为孕产妇的您必须了解。
哪些是必要的医疗行为?听产科医师怎麽说!
 
 
 
生产全餐,让产妇怕怕?
「生赢鸡酒香,生输四片板」一语道出为人母在生产所经历的风险,即便医疗水准进步的今天,从怀孕到生产仍旧隐藏著无法预知的状况。虽说医疗的进步大幅降低孕产妇的死亡率,但是过多的医疗介入,也让许多人质疑生产医疗化的必要性。
 
 
生产全餐是什麽?
让孕产妇害怕的生产全餐是什麽?根据生产改革行动联盟指出,生产全餐指的是「常规生产经典全餐」,也就是产妇在医疗院所生产常见的问题,包括灌肠、剃毛、剪开会阴、人工破水、药物催生、非必要的注射、全程卧床监测胎心音、以药物为唯一的减痛方式、压肚子、非必要的剖腹产率过高、限定配偶为唯一的陪产者、以权威造成产妇恐惧而配合所有标准作业。
 
生产改革行动联盟认为,「常规生产经典全餐并非完全需要」,应该减少不必要的医疗介入,让妇女获得更多友善生产环境与支持。然而,对于第一线的临床妇产科医师,在生产流程中如何看待所进行的医疗行为,其目的何在?值得孕妈咪进一步认识。
 
 
灌肠
由于自然生产的时候,产妇用力的感觉和解便相似,因此,宝宝和粪便也就会一起被生出来。高雄荣民总医院妇产部主治医师李如悦指出,灌肠在高雄荣总已经不是生产常规之一,「我没有在灌肠,但如果经由内诊发现产妇粪便很多,可能影响胎儿出生,会告知产妇需要灌肠,同时也会考虑到粪便会不会污染到会阴处的伤口。」
 
馨蕙馨医院妇科主治医师陈春木表示,医院传统的作法在产妇生产前都会直接灌肠,现在则会徵求产妇同意、尊重产妇的权利,目前全世界的生产指引也认为灌肠不是绝对需要。那灌肠存在的目的是什麽呢?陈医师指出:「因为生产时,宝宝会跟著妈咪的大便一起解出来,灌肠是为了避免胎儿与会阴伤口的感染,不管是站在公共卫生或是胎儿健康的角度,尽量避开产妇的粪便比较好。」
 
 
剃毛
剃毛和生产间的关联是什麽?陈春木医师解释,在生产的过程中,产妇的会阴部通常会出现不同程度的撕裂伤,剃毛的目的是为了方便产后缝合会阴伤口,如同外科开脑需要将头髮剃除的原因一样。
 
再者,现在剃毛的范围只有会阴部到肛门的地方,并非将所有的阴毛都剃除。不过,在现行的生产流程中,剃毛不是必要的行为,也会徵询产妇的同意才进行。对此,李如悦医师也表示,剃毛早已经不是生产常规之一,在她的临床经验裡,几乎没有在做剃毛的动作。
 
 
剪开会阴
会阴是在女性阴道口至肛门之间的部位,剪开会阴是为了扩大产道以协助产妇分娩的一种方式,一般先在会阴附近局部麻醉后,再顺著阴道口往下至肛门的方向剪开。剪开会阴并不是生产的常规步骤,如果产妇要求「不要剪开会阴」,李如悦和陈春木医师表示:「尊重产妇意见」。然而,当产程出现特殊变化时,医师必须评估产程状况採取应变措施。
 
依照李如悦医师的临床经验,除非第二胎的产妇(产程相对较快、也较好生)可以不需要剪开会阴,大多数第一次生产的产妇,一定都会出现程度不同的撕裂伤,而且伤口呈现不规则状,剪开会阴的好处在于减少伤口往前裂到尿道或是阴唇的机率(伤口往前撕裂会更痛),此外,剪开会阴的伤口呈直线状,能减少伤口缝合上的困难。
 
陈春木医师认为,第一胎的产妇常常在生产时,较容易产生会阴部的伤口不规则裂伤,剪开会阴还是有其优点存在,不必然全是不好的,站在医师的角度,无非希望将产妇的受伤机率减低。
 
 
人工破水
两位医师表示,进行人工破水的目的常见于产程没有任何进展时,例如子宫颈打开了,却迟迟未见破水,此时可藉由人工破水缩短产程;或是子宫收缩状况不佳,也可藉由人工破水促进子宫收缩等。
 
李如悦医师表示:「医师通常会认为产妇都已经要生了,再生不下来一定要想办法人工破水,不会没有任何的医疗理由就人工破水。」陈春木医师也表示:「一般来讲,现在要做人工破水前都会跟产妇解释,人工破水常见产程没有进展,或是不清楚宝宝有没有解胎便等特殊原因,不会採取人工破水观察。」
 
 
药物催生
药物催生指的是利用药物加速产程进度,医师们认为,药物催生并非产科的医疗常规。陈春木医师表示,临床医师都会和产妇解释药物催生的目的,常见过期妊娠、羊水太少、妊娠高危险者(例如妊娠高血压、妊娠糖尿病等)、产程迟滞等因素,医师必须评估产妇和胎儿的情况,讨论是否需要药物催生。
 
 
非必要的注射
由于注射点滴会影响产妇自由行动,但陈春木医师认为,由于产妇从待产到生产的时间,一旦出现突发状况,可以藉由点滴管立即给药,点滴有预防性的存在必要。李如悦医师也认为:「在医学中心常常会碰到产妇的紧急状况,事先打上点滴可以省下后续打点滴给药时间,我觉得这是必要。
 
因为我们希望提高安全,病人也许会挨一针,但是后续获得的保障很大。」另外,不同的医院会有不同的作法,以高雄荣总来说,如果产妇想下床走动,也可以请医疗人员将点滴拔掉,置留点滴管路即可。
 
 
全程卧床监测胎心音
全程监测胎心音是在生产时,利用电子装置侦测和连续记录胎儿心跳速率与子宫收缩的记录仪器,能较准确地掌握胎儿状况,但也造成产妇必须全程卧床,无法动弹。李如悦医师表示,现今医学研究指出胎心音不需要连续监测,平均15~30分钟监测一次即可,以高雄荣总来说,由于是医学中心,设备充足,医师仍是建议全程监测胎心音,原则上只要产妇想要下床活动,会视情况,暂停先卸下胎心音监测器。
 
陈春木医师认为,待产本身也是一种风险,随著医疗技术的提升,胎心音监测仪器原则上随时掌握胎儿每个时间点的变化,可以在第一时间发现胎儿问题,立即介入处理,如果有产妇不愿意全程卧床监测胎心音,也愿意承担待产的风险,大多数的产科医师都会尊重产妇的决定。
 
 
以药物为唯一的减痛方式
陈春木医师和李如悦医师皆表示,药物并不是唯一的减痛方式,医疗院所都会教导产妇、陪产者,利用生产球、按摩、拉梅兹呼吸法等方式,作为减缓疼痛的方式;再者,药物减痛属自费项目,产妇可以自行决定使用与否。
 
儘管有许多物理性的方式可舒缓生产痛,陈春木医师认为,现在台湾最大的问题在于医疗院所的空间普遍不大,极少可以让产妇自由活动的地方,此外,产妇能不能忍受「产痛」也是一大问题,而药物减痛不失为人道的作法,可以让产妇的精神状况更好,对后面的生产远景比较容易继续尝试,以免痛到日后打了个退堂鼓,不再生育。
 
此外,当疼痛减缓之后,产妇的骨盆腔相对也较为鬆弛,加上已经有许多的研究报告指出,药物减痛鲜少副作用。
 
 
压肚子
李如悦医师表示,当产妇用力比较久生不下来的时候,会稍微加压产妇的肚子,让她感觉到胎头往下顶到肛门的感觉,同时帮助产妇用力。压肚子也并不是产科常规。陈春木医师指出,压肚子大多会在最后胎儿快要被分娩出来而产妇已无力自主用力时,藉由压一下肚子让宝宝更顺利出生。
 
 
非必要的剖腹产率过高
剖腹产率无法藉由单纯的统计数字一言以蔽之,李如悦医师表示,产妇必须符合剖腹产适应症的条件下才能剖腹产(例如:胎儿窘迫、产程迟滞、胎位不正、多胞胎等)。而台湾为人诟病的剖腹产率过高的原因,常见是台湾的文化「选日子剖腹生产」导致,或是产妇「怕痛」、「医疗纠纷多」等因素造成。
 
 
限定配偶为唯一的陪产者
陈春木医师表示,每家医疗院所对于陪产者的规定都不一样,至于陪产者是否限定为唯一陪产者,也是根据不同的医疗院所而定。
 
 
以权威造成产妇恐惧而配合所有标准作业
李如悦医师明白指出,医师的确有权威存在,医师讲一句话可能让病人担心、害怕,可是「以权威造成产妇恐惧而配合所有标准作业」的说法对所有的医师来说并不公平,例如以剪会阴来说,当医师表示「你不剪会阴,那你要自己负责」,也许让产妇听了会害怕,但医师必须将所有状况说清楚。
 
陈春木医师认为:「现在许多医师的压力很大,为了避免医疗纠纷,事前会先把所有状况说清楚,现在最大问题是病人想要自主做决定却不愿意承担后果,而不是医师不愿意讲清楚。」
 
 
生产全餐不好,为什麽不取消?
生产是女人与生俱来的能力与天赋,民间团体认为应该取消灌肠、剪会阴等不必要的「生产全餐」,在此次的访问中,医师也逐一解释自然生产可能会进行哪些医疗行为,以及哪些已经不是所谓的常规医疗。不过,站在临床医师的立场,最重要的就是评估当下的状况,以母胎安全为第一考量,视产妇状况选择必要性的医疗介入。
 
李如悦医师表示,任何一个医疗都无法保证全面的安全性,包括生产,所有的治疗都不是只有风险,而是存在许多不可预测的未知数,一些生产方式仍是有存在的必要。其实,现在大多数的医疗院所都会有所谓的「生产同意书」(每家医疗院所不一样),相较于过去社会,在尊重孕产妇这一块的确提升许多。
 
李如悦医师指出,除了灌肠、剃毛,在高雄荣总早已经不是常规之外,剪会阴也会询问产妇的意愿,如果产妇想下床走动也可以不用全程监测胎心音,但如果被判定为高危险妊娠的产妇,一旦出现早产破水、感染等风险,一定要全程监控胎心音,即时掌握胎儿状况。
 
陈春木医师表示,一般来讲过去较以医师为中心,产妇会被忽略或是必须尊重医师的权威,但现在病人意识抬头,加上台湾的妇产科医学会也在推动适合台湾医疗的生产计画书,希望提供给孕产妇友善生产的医疗环境。
 
不过,台湾医疗最具争议之处在于,交由病人做决定好,还是交由医师做决定好?此外,病人做决定能不能负起决定的责任?陈医师进一步指出:「以台湾来说,孕产妇的照护品质在全世界为前三名,台湾几乎是由医师接生,由医师照护系统有一定的品质。
 
在尊重病人的想法之下,病人做决定真的有比较好吗?病人做决定有可能会负责吗?医师做这麽多事其实也是不想出事。」尤其现在医病关系的互信不足,若生产少了任何一个步骤常成为医纠的争议点,此正是导致产科医师在尊重病人意见与医疗专业间的为难之处。
 
 
充实正确知识,选择适合自己的生产方式
李如悦医师指出:「生产从以前完全没有医疗介入到医疗介入太多,再进步到现在有些不必要的医疗介入,的确可以移除,例如以前认为母乳没营养,现在则倡导母乳的好处,有许多的观点都在不断的改变。」
 
李医师表示:「我有遇过在我门诊产检的妈妈表明要在家自然产,她认为这样的方式很特别、很自然,而且所有问题她都愿意承担,我也觉得这样很好啊。」只要每个孕产妇都能了解生产过程可能会有的风险,这样才会知道可能会经历什麽,到生产时才不会惊慌失措,也比较可能去接受、经历生产过程,生产时的耐受度会加强,也不会因为怕痛选择剖腹产。
 
最后,陈春木医师表示:「台湾妇产科医师对孕产妇的权利相当尊重,医师和病人若能有好的沟通也比较不会有误解,但是医师愿意和病人沟通,病人的知识水平是否有办法做决定?做了决定,理论上必须由病人负责,但病人愿意负责吗?如果只是完全要妇产科医师买单,我觉得不公平。」
 
民间团体也强调,追求友善生产不代表与妇产科医师站在对立面,应该呼吁政府推动「孕产妇照护临床指引」,由政府制定相关的制定相关政策配套,让孕、产妇得到正确的资讯,也让医护人员能安心的跟上国际趋势,依据最佳实证从事临床工作,才能给女人最适当的照顾。不过,现实的状况是台湾医疗人员的人力、医院环境的设置是否完善,而医疗人员担忧医疗纠纷的情况下,宁愿依照产科全餐避免吃官司也是一大主因,值得大众一起深思。